Ο πόνος στον γυναικολογικό καρκίνο. Από που προέρχεται και πώς αντιμετωπίζεται.

Ο πόνος αποτελεί ένα από τα συχνότερα προβλήματα όλων των ασθενών με κακοήθη νοσήματα. Περίπου το 30% των ασθενών με κακοήθεια, θα εμφανίσουν πόνο πρώιμα στην πορεία της νόσου, σύμπτωμα το οποίο εκδηλώνεται σε ποσοστό ακόμη και 90% στα προχωρημένα στάδια. O πόνος μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρός και να επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η επίπτωση του πόνου κυμαίνεται μεταξύ 40-100%.

Τα αίτια του πόνου μπορεί να προέρχονται από 3 κύριες αιτίες:

1. Τον ίδιο τον όγκο, ανάλογα με την εντόπιση, την έκτασή του και τους ιστούς τους οποίους διηθεί (π.χ. συμπαγή ή κοίλα όργανα, νευρικά στελέχη, περιτόναιο), καθώς και τις μεταστάσεις του. Ιδιαίτερα όγκοι οι οποίοι βρίσκονται κοντά σε νευρικά πλέγματα (οσφυϊκό και ιερό πλέγμα, συμπαθητική άλυσος) μπορούν να προκαλούν επιπρόσθετα νευροπαθητικό πόνο, ο οποίος απαιτεί ειδική διαχείριση.

2. Ως αποτέλεσμα της θεραπείας (χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορμονική θεραπεία). Ποσοστό 30-70% των ασθενών που θα λάβουν χημειοθεραπεία, θα εκδηλώσουν περιφερική νευροπάθεια με συνοδό νευροπαθητικό πόνο.

3. Πόνος ανεξάρτητος από τον ίδιο τον καρκίνο ή τη θεραπεία του, όπου στην περίπτωση αυτή περιλαμβάνονται όλες οι αιτίες πόνου που ανευρίσκονται και στο γενικό πληθυσμό.

Υπάρχει συνεχής ή παροξυσμικός πόνος ή και τα δύο;

Ο συνεχής πόνος που παρατηρείται πολλές φορές στους ασθενείς με κακοήθεια είναι γνωστός και ως «βασικός» πόνος, ο οποίος είναι συνεχόμενος, σχετικά σταθερής έντασης και διαρκεί >12 ώρες την ημέρα. Αντιθέτως, ο παροξυσμικός πόνος συνιστά την παροδική παρόξυνση ενός σταθερού πόνου σε έναν ασθενή που λαμβάνει αναλγητικά φάρμακα και δεν συμβαίνει περισσότερο από 4-5 φορές/24ωρο. Είναι πολύ σημαντικό να γίνεται ο διαχωρισμός των δύο αυτών ειδών πόνου, έτσι ώστε να αντιμετωπίζονται κατάλληλα με τις κατάλληλες μορφές αναλγητικών (παρατεταμένης ή άμεσης αποδέσμευσης).

Εκτίμηση του πόνου

Ο πόνος συνιστά ένα υποκειμενικό σύμπτωμα και έτσι είναι βασική η προσεκτική λήψη ενός καλού ιστορικού σε συνδυασμό με λεπτομερή κλινική εξέταση, έτσι ώστε να αναγνωριστούν τα πιθανά αίτια. Η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων πραγματοποιείται κατά περίπτωση, με στόχο την υποβοήθηση της διάγνωσης της αιτίας του πόνου, χωρίς περαιτέρω ταλαιπωρία του ασθενούς.

Κάθε πόνος πρέπει να εκτιμάται ως προς τα κάτωθι:

Εντόπιση, ένταση, αντανάκλαση και χαρακτηριστικά (διάρκεια/συχνότητα/μεταβλητότητα).

Ποιότητα, με χρήση συγκεκριμένων όρων (π.χ. καυστικός, «καρφίτσες και βελόνες», σφυγμικός, βύθιος, συσφιγκτικός, αμβλύς).

Παράγοντες ενίσχυσης ή ανακούφισης, καθώς και η επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής

Συνοδά συμπτώματα και χαρακτηριστικά (π.χ. εφίδρωση, ναυτία, έμετος)

Ψυχολογική αξιολόγηση (π.χ. αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψη)

Κοινωνική αξιολόγηση (οικογένεια, εργασία, καθημερινότητα, επίδραση του πόνου και της νόσου στην ποιότητα ζωής κ.τ.λ.)

Κλινική εξέταση

Πρέπει να γίνεται λεπτομερής κλινική εξέταση η οποία βοηθά στην αναγνώριση του πιθανού υποκείμενου αιτίου και του τύπου του πόνου.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Γίνονται εάν υπάρχει ένδειξη

Βιοχημικός έλεγχος που πιθανόν θα επηρεάσει την επιλογή και τιτλοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής

Απεικονιστικές εξετάσεις εάν απαιτούνται για περαιτέρω διερεύνηση της αιτίας του πόνου).

Εξειδικευμένες εξετάσεις κατά περίπτωση (π.χ. σπινθηρογράφημα οστών)

Αντιμετώπιση του πόνου

Γενικές αρχές

Αφού ο πόνος εκτιμηθεί, ακολουθεί η αντιμετώπισή του. Ο ασθενής ενημερώνεται από τον ιατρό για το θεραπευτικό πλάνο, έτσι ώστε να έχει ενεργό ρόλο σε αυτό. Η διαβάθμιση της θεραπείας έχει ως εξής:

1. Παρέμβαση στην υποκείμενη αιτία ή στην εξέλιξη της νόσου

Σε πολλές περιπτώσεις, υπάρχουν θεραπευτικές παρεμβάσεις οι οποίες πραγματοποιούνται με στόχο τον περιορισμό της νόσου και κατά συνέπεια την ελάττωση του πόνου. Για παράδειγμα, η χημειοθεραπεία ενός ευμεγέθους όγκου μπορεί να μειώσει την συμπτωματολογία του, ενώ η ακτινοθεραπεία μιας οστικής μετάστασης μπορεί να μειώσει τον οστικό πόνο χαρίζοντας καλύτερη ποιότητα ζωής στον ασθενή.

2. Φαρμακευτική αγωγή

Τα αναλγητικά φάρμακα διαχωρίζονται σε 3 βασικές κατηγορίες:

Μη οπιοειδή αναλγητικά: όπως η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ).

Οπιοειδή: διακρίνονται σε ασθενή (για ήπιο-μέτριο πόνο) και ισχυρά (για μέτριο-σοβαρό πόνο). Η δοσολογία και η οδός χορήγησης τιτλοποιούνται ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τα συνυπάρχοντα νοσήματα.

Επικουρικά αναλγητικά: πρόκειται για φάρμακα που δεν αποτελούν αμιγώς αναλγητικά, αλλά έχουν αναλγητικό αποτέλεσμα σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις (π.χ. Αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, ηρεμιστικά-κατασταλτικά φάρμακα, κεταμίνη, λιδοκαϊνη, κτλ).

3.Διακοπή της μετάδοσης του πόνου μέσω επεμβατικών τεχνικών

Οι επεμβατικές τεχνικές έχουν θέση σε περιπτώσεις πόνου που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη φαρμακευτική αγωγή ή οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων υπερβαίνουν τα αναλγητικά τους οφέλη, ή επικουρικά στη φαρμακευτική αγωγή, σε περιπτώσεις που αναμένεται σαφές όφελος από την εφαρμογή τους. Όλες οι τεχνικές στοχεύουν στον αποκλεισμό των νευρικών οδών που άγουν τον πόνο (φαρμακευτικά ή με νευροκαταστροφικές παρεμβάσεις) και πρέπει να διενεργούνται από εξειδικευμένυς ιατρούς σε εξειδικευμένα κέντρα όπου τηρούνται όλες οι προϋποθέσεις ασφαλείας.

Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις στη διαχείριση του πόνου

Καθώς ο πόνος είναι πολυπαραγοντικό φαινόμενο, ο ρόλος των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων είναι σημαντικός και θα πρέπει να διερευνάται σε κάθε περίπτωση ασθενούς με πόνο κακοήθους αιτιολογίας. Τέτοιες παρεμβάσεις περιλαμβάνουν τη φυσικοθεραπεία, την εργοθεραπεία, τις μαλάξεις, την υδροθεραπεία και αρωματοθεραπεία, το βελονισμό, την ψυχοθεραπεία, τη μουσικοθεραπεία και άλλες.

Η λίστα αυτή είναι ανεξάντλητη και πάντα θα πρέπει να δίδεται η δυνατότητα επιλογής στον ασθενή για κάποιες από αυτές τις θεραπείες. Η επιτυχής αντιμετώπισή του πόνου εξαρτάται από την κατανόηση του υποκείμενου μηχανισμού και το σχεδιασμό συστηματικής αντιμετώπισης. Υπάρχουν πολυάριθμα αναλγητικά σκευάσματα, που κυκλοφορούν σε διάφορες μορφές, καθώς και επικουρικά αναλγητικά, που ο κάθε κλινικός ιατρός δεν είναι εφικτό να τα γνωρίζει όλα. Η εξοικείωση με μέρος αυτών μπορεί να εξασφαλίσει μια ασφαλή θεραπευτική προσέγγιση. Η συμβουλή και καθοδήγηση από κάποιον ειδικό της ανακουφιστικής φροντίδας, μπορεί να δώσει λύσεις σχετικά με την τιτλοποίηση των ισχυρών οπιοειδών, καθώς και για την εφαρμογή επεμβατικών τεχνικών και άλλων μη φαρμακολογικών μεθόδων.

Χ. Μπατιστάκη, MD, MSc, PhD

Αναπλ. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Β' Πανεπιστημιακή Κλινική Αναισθησιολογίας, ΠΓΝ "Αττικόν"